近些年來，高分辨率成像系統(tǒng)的使用使醫(yī)生得以觀察到患者體內(nèi)更細微的病灶。
以肺部的影像檢查為例，如有較多的腫瘤結(jié)節(jié)同時出現(xiàn)在患者體內(nèi)，那么該患者則會被診斷成同步性多原發(fā)性肺癌（synchronous multiple primary lung cancers, sMPLCs），但是同步性多原發(fā)性肺癌又很容易和肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移混淆在一起，兩者在CT影像中難以被區(qū)分。
為解決上述問題，最理想的辦法是切除所有病灶，然后對不同肺結(jié)節(jié)進行組織學檢查與EGFR突變狀態(tài)的比較。
然而切除多個病灶也意味著會同時切除更多的肺組織，該操作很可能會影響到肺部的正常功能，這無疑會增加那些原本肺功能欠佳的患者的風險。
肺部微創(chuàng)手術的應用則使這種情況下的多發(fā)結(jié)節(jié)精準切除成為了可能。
在此大環(huán)境背景下，廣東省人民醫(yī)院廣東省肺癌研究所與廣州柏視醫(yī)療科技有限公司聯(lián)合開展了基于三維重建模型多發(fā)肺結(jié)節(jié)精確切除手術，相關研究報告見刊于《Thoracic Cancer》。
患者情況
女性，48歲，CT影像檢查顯示左肺葉上有五個肺結(jié)節(jié)。
其左下肺上段外側(cè)亞段(LS6b)可見一個直徑9.2 mm，邊緣呈部分鋸齒狀的占主導的結(jié)節(jié)，經(jīng)確定為混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mGGO)，且該結(jié)節(jié)的體積在過去幾個月里有所增長（見圖1.a）；左下葉上節(jié)的上亞節(jié)和內(nèi)側(cè)亞節(jié)可見兩個純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGOs)，直徑分別是4.7mm（LS6a）和3.2mm（LS6c）（見圖1.b&c）；左上肺葉腹段內(nèi)側(cè)亞段和上舌段外側(cè)亞段還可見兩個純磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑分別是7?mm（LS3b）和4.4?mm（LS4a）（見圖1.d&e）。
患者病史除有口服高血壓降壓藥外，未發(fā)現(xiàn)其他顯著的疾?。环喂δ軝z查正常。
【圖1：結(jié)節(jié)CT影像及三維重建模型】
術前準備
在進行手術前，為進一步評估病變位置和解剖結(jié)構(gòu)，研究團隊對患者CT圖像進行三維重建，將層厚為1.0 mm CT圖像數(shù)據(jù)作為輸入數(shù)據(jù)，使用柏視醫(yī)療的三維重建軟件PV-iCAS生成三維可視化模型，并利用顏色渲染突出支氣管和肺血管【圖1(f)】。研究團隊在生成的三維重建模型基礎上進行解剖特征檢查后，發(fā)現(xiàn)LS3b的小結(jié)節(jié)位于V3c與V3b + a的肺靜脈根之間(V3c為 S3bi之間的靜脈)。
在正式進行切除前，研究團隊讓患者置于右臥側(cè)位，并對其實行全身麻醉和單肺通氣，然后實施電視胸腔鏡手術。
僅用胸腔鏡進行探入時，無法觀測到胸膜表面LS3b的小結(jié)節(jié)，基于PV-iCAS術前的三維重建使研究團隊預先明確結(jié)節(jié)的位置，將它定位在位于V3c與V3b +肺靜脈根部之間。
當確定了位置之后，研究團隊沿著靜脈V3c和V3b + A【圖2(a1)-(a3)】對其進行微創(chuàng)手術，用鈍性和尖銳的電燒灼術切除結(jié)節(jié)。而對于在胸膜表面可見的LS4a上的結(jié)節(jié)，研究團隊則使用內(nèi)窺鏡吻合器進行楔形切除以切除p - GGO【圖2(b1)–(b3)】。
針對下葉上段的3個結(jié)節(jié)，研究團隊使用ICG結(jié)合近紅外熒光技術進行標記后，對其進行標準的S6肺段切除術【圖2(c1)–(c3)】，同時切除肺門及隆突下淋巴，而后送往病理科進行檢驗。
【圖2：外科手術。（a1–a3）LS3b中的結(jié)節(jié)位于V3c和V3b + a的肺靜脈根部之間，并通過電灼法進行銳性剝離和鈍性剝離去除；（b1-b3）在胸膜表面可見LS4a的肺結(jié)節(jié)，A4b從縱隔（主肺動脈）分支出來；IntA5，A5從小葉間動脈分支；（c1–c3）靜脈注射吲哚菁綠（ICG）后確定了節(jié)間平面】
術后組織病理學檢查
對切除下來的結(jié)節(jié)進行病理檢驗后，研究團隊發(fā)現(xiàn)LS6b的主導結(jié)節(jié)是T1aN0M0浸潤性腺癌(腺泡(90%)，鱗狀細胞(10%)增長)，LS6a的結(jié)節(jié)是微浸潤性腺癌，而LS6c的結(jié)節(jié)是良性的；LS3b上的小結(jié)節(jié)為原位腺癌(AIS)(圖3(a)，(b))， LS4a中的另一個結(jié)節(jié)為微浸潤性腺癌(MIA)。此外，所有的淋巴結(jié)節(jié)檢查均為陰性(Figure 3(c),(d))，綜合臨床檢查標準，該患者最終診斷結(jié)果為同步多發(fā)性原發(fā)性肺癌（sMPLC）。
【圖3：組織病理學檢查 (a)原位腺癌(AIS)；(c d)淋巴結(jié)檢查陰性】
討論
整場手術共持續(xù)了255分鐘，患者總失血量為20 ml。研究團隊于手術次日成功移除患者的胸腔引流管，術后第五日患者順利出院，期間沒有任何并發(fā)癥。
從預后來看，同步多發(fā)性原發(fā)性肺癌的預后較好于肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，而主導病灶所處的階段也影響患者長期預后的情況，因此這類病灶有必要進行優(yōu)先處理并采取手術干預，但同時也不能忽略非主導的病灶，這類病灶也提供了非常重要的信息以供研究區(qū)分患者究竟是同步多發(fā)性原發(fā)性肺癌的還是肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。
在本次案例中，對肺部進行三維可視化用以術前評估是一種非常有效的方式，令研究團隊得以非常準確地定位到這五個結(jié)節(jié)并在手術中進行切除，最后用于診斷出患者是同步多發(fā)性原發(fā)性肺癌而不是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。
血管、支氣管、病灶和鄰近組織在肺部一直存在著錯綜復雜的空間關系，為了便于搞清這些關系，借助術前的三維重建可視化是非常有必要的，我們相信基于PV-CAS的三維重建軟件更有助于醫(yī)生們安全準確地同時切除多個結(jié)節(jié)。
廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）創(chuàng)建于1946年，綜合實力名列國內(nèi)前茅，患者來源覆蓋國內(nèi)外，深受廣大群眾信賴。醫(yī)院各專科亞?？圃O置齊全，共有12個國家臨床重點?？?、30個廣東省臨床醫(yī)學重點?？?學科，醫(yī)院整體科研實力雄厚，標志性科研項目成績斐然。
廣東省肺癌研究所所長由享有國際聲譽的著名肺癌專家吳一龍教授擔任 ，研究所集腫瘤醫(yī)療、科研、教學為一體，全方面進行肺癌的預防、診斷及治療的研究，學科設置相對齊全、技術力量雄厚、儀器設備先進，除臨床和醫(yī)技科室外，還建立了基礎轉(zhuǎn)化研究科室（中心實驗室），開展國際先進的靶向分子診斷和研究，集腫瘤科學研究和臨床分子預測功能于一身。
Chu, X., Chen, Z., Lin, S., Tang, W., Zhang, J., Lai, Y., Fu, R., Qiu, Z., Lin, J., Nie, Q., Yang, X., Wu, Y. and Zhong, W., 2021. Precise resection of multiple pulmonary nodules using a three‐dimensional reconstruction model: A case report. Thoracic Cancer, 12(6), pp.970-973.
